Primera visita

Per tal de poder conèixer el cas concret de cada pacient i poder acotar millor la primera visita amb el psicòleg o psiquiatre de Bayés IDETAN demanem que ompliu aquest formulari que consta de dues parts. Una primera part de dades bàsiques de contacte i antecedents; i una segona part amb un qüestionari basat en el mètode de Robert Goodman. Gràcies per la vostra resposta.

    Nom i cognoms del pacient *

    DNI del pacient *

    Data de naixement *

    Nom i cognoms del tutor/a *

    Relació amb el pacient *

    Correu electrònic de contacte*

    Telèfon de contacte

    Quin és el motiu de demanda de visita?

    Alguna vegada el seu fill/filla ha estat visitat per un psicòleg o psiquiatre?
    SiNo

    Està diagnòsticat d’algun trastorn?
    SiNo

    En cas afirmatiu, ens pot detallar quin?

    Està en tractament d’algun tipus?
    SiNo

    En cas afirmatiu, ens pot detallar quin?

    El seu fill/filla té problemes d’aprenentatge o algun altre problema escolar?
    SiNo

    En cas afirmatiu, ens pot detallar quin?

    Disposa d'informe?
    No

    QÜESTIONARI DE PUNTS FORTS I DIFICULTATS (SDQ)

    Si us plau, posi una creu en el quadre que cregui que respon a cadascuna de les preguntes: No és cert, Una mica cert,Absolutament cert. Ens seria de gran ajuda si respongués a totes les preguntes el millor que pugui, encara que no estigui completament segur de la resposta, o encara que li sembli una pregunta rara. Si us plau, respongui les preguntes basant-se en el comportament del nen/a durant els darrers sis mesos o durant aquest curs escolar.

    Respecta els sentiments d'altres persones:
    NO ÉS CERTUNA MICA CERTABSOLUTAMENT CERTNS/NC

    Inquiet/a, hiperactiu/iva, no pot estar-se quiet/a durant molt de temps
    NO ÉS CERTUNA MICA CERTABSOLUTAMENT CERTNS/NC

    Es queixa amb freqüència de mal de cap, d'estómac o de nàusees
    NO ÉS CERTUNA MICA CERTABSOLUTAMENT CERTNS/NC

    Està disposat/ada a compartir amb altres nens/nenes caramels, joguines, llapis, etc.
    NO ÉS CERTUNA MICA CERTABSOLUTAMENT CERTNS/NC

    Sovint fa rebequeries o té mal geni
    NO ÉS CERTUNA MICA CERTABSOLUTAMENT CERTNS/NC

    És més aviat solitari/ària i tendeix a jugar sol/a
    NO ÉS CERTUNA MICA CERTABSOLUTAMENT CERTNS/NC

    Generalment és obedient, sol fer el que els adults li demanen
    NO ÉS CERTUNA MICA CERTABSOLUTAMENT CERTNS/NC

    Té moltes preocupacions, sovint sembla preocupat/ada
    NO ÉS CERTUNA MICA CERTABSOLUTAMENT CERTNS/NC

    Ajuda quan algú ha pres mal, està disgustat o es troba malament
    NO ÉS CERTUNA MICA CERTABSOLUTAMENT CERTNS/NC

    Es remou en el seient constantment, no para de moure les mans o les cames
    NO ÉS CERTUNA MICA CERTABSOLUTAMENT CERTNS/NC

    Té com a mínim un/a bon/a amic/amiga
    NO ÉS CERTUNA MICA CERTABSOLUTAMENT CERTNS/NC

    Es baralla amb freqüència amb altres nens/nenes o els amenaça
    NO ÉS CERTUNA MICA CERTABSOLUTAMENT CERTNS/NC

    Sovint està infeliç, trist/a o amb ganes de plorar
    NO ÉS CERTUNA MICA CERTABSOLUTAMENT CERTNS/NC

    En general cau bé a altres nens/nenes
    NO ÉS CERTUNA MICA CERTABSOLUTAMENT CERTNS/NC

    Es distreu amb facilitat, la seva concentració es dispersa
    NO ÉS CERTUNA MICA CERTABSOLUTAMENT CERTNS/NC

    És nerviós/osa o dependent en situacions noves, perd fàcilment la confiança
    NO ÉS CERTUNA MICA CERTABSOLUTAMENT CERTNS/NC

    És amable amb nens més petits
    NO ÉS CERTUNA MICA CERTABSOLUTAMENT CERTNS/NC

    Sovint menteix o enganya
    NO ÉS CERTUNA MICA CERTABSOLUTAMENT CERTNS/NC

    És amenaçat/ada o molestat/ada per altres nens
    NO ÉS CERTUNA MICA CERTABSOLUTAMENT CERTNS/NC

    Sovint s'ofereix a ajudar (pares, mestres, altres nens/nenes)
    NO ÉS CERTUNA MICA CERTABSOLUTAMENT CERTNS/NC

    Pensa les coses abans de fer-les
    NO ÉS CERTUNA MICA CERTABSOLUTAMENT CERTNS/NC

    Roba coses de casa, de l'escola o d'altres llocs
    NO ÉS CERTUNA MICA CERTABSOLUTAMENT CERTNS/NC

    S'entén millor amb adults que amb altres nens/nenes
    NO ÉS CERTUNA MICA CERTABSOLUTAMENT CERTNS/NC

    Té moltes pors, s'espanta fàcilment
    NO ÉS CERTUNA MICA CERTABSOLUTAMENT CERTNS/NC

    Acaba el que comença, té bona concentració
    NO ÉS CERTUNA MICA CERTABSOLUTAMENT CERTNS/NC

    Moltes gràcies per laseva ajuda.

    Informació bàsica de protecció de dades personals

    Responsable del tractament: Bayés Clínica
    Finalitat: analitzar, gestionar i donar resposta a la seva petició de sol·licitar l'historial clínic.
    Legitimació: consentiment de la persona que s’adreça a Bayés Clínica.
    Destinataris: Les dades no es comuniquen.
    Drets de les persones interessades: Es poden exercir els drets d’accés, rectificació, supressió, oposició al tractament i sol·licitud de la limitació adreçant-se per correu postal o electrònic a Bayés Clínica

    > Trobareu més informació sobre el tractament de les dades a l’adreça